應激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術后和嚴重全身性感染時發(fā)生的急性胃炎，多伴有出血癥狀，是一種急性胃黏膜病變。應激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增高的趨勢，主要原因是由于重癥監(jiān)護的加強，生命器官的有效支持，以及抗感染藥物的更新，增加了發(fā)生應激性潰瘍的機會。
病因
1.嚴重創(chuàng)傷
使機體處于應激狀態(tài)的創(chuàng)傷有：嚴重外傷、大面積燒傷、顱內(nèi)疾病、腦外傷、腹部手術等。
2.長時間低血壓
如休克、慢性腎衰竭、多器官衰竭等。
3.藥物使用
如抗癌藥物和類固醇激素治療后，阿司匹林、消炎痛等的長時間使用。
4.其他因素
（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高 胃是應激狀態(tài)下最為敏感的器官，情緒可抑制胃酸分泌和胃蠕動，緊張和焦慮可引起胃黏膜糜爛。
（2）胃黏膜屏障的損傷 對應激性潰瘍來說，胃黏膜屏障的損傷是一個非常重要的發(fā)病原因，任何影響胃壁血流的因素都會對胃黏膜上皮細胞的功能產(chǎn)生影響，削弱胃黏膜屏障。大手術、嚴重創(chuàng)傷、全身性感染等應激狀態(tài)，特別是休克引起的低血流灌注，均能減少胃壁的血流，發(fā)生應激性潰瘍。
（3）胃酸和H+的作用 胃酸和H+一直被認為是潰瘍病發(fā)病的重要因素。胃酸增多顯然能加重胃黏膜防衛(wèi)系統(tǒng)的負荷，但應激性潰瘍時胃酸一般不高，甚至減少，盡管如此，仍不能否定H+在應激性潰瘍發(fā)病中的作用。由于胃黏膜屏障受損，H+濃度雖不高，仍可逆行擴散，出現(xiàn)胃壁內(nèi)酸化。則可產(chǎn)生急性胃黏膜損害。
（4）代謝產(chǎn)物的影響 如PG產(chǎn)生減少，而且還會出現(xiàn)其他一些炎性介質(zhì)的失控等。
（5）幽門螺桿菌感染 據(jù)報道，十二指腸潰瘍病人Hp的檢出率為85%，胃潰瘍病人為53%，但Hp是造成潰瘍病的病原菌還是潰瘍發(fā)生后的并存菌還難以確定。現(xiàn)認為Hp可造成急性胃炎，但很少產(chǎn)生急性潰瘍，也不會引起顯性出血。
（6）膽鹽的作用 膽鹽對胃黏膜的作用不容忽視，膽鹽被認為是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜損害排行第3位的物質(zhì)。
臨床表現(xiàn)
臨床上本病不嚴重時無上腹痛和其他胃部癥狀，常被忽視，明顯的癥狀是嘔血和排柏油樣便；大出血可導致休克；反復出血可導致貧血。胃十二指腸發(fā)生穿孔時即有腹部壓痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。
此外必須注意有無合并的肺、腎等病變（即MODS）的表現(xiàn)。
檢查
1.實驗室檢查
血常規(guī)檢查血紅蛋白下降，血細胞比容下降。大便隱血試驗陽性。
2.其他輔助檢查
（1）胃鏡檢查 有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可見多數(shù)散在的蒼白斑點，24～36小時后即可見多發(fā)性淺表紅色的糜爛點，以后即可出現(xiàn)潰瘍，甚至呈黑色，有的表現(xiàn)為活動性出血。
（2）選擇性動脈造影 可確定出血的部位及范圍，且可經(jīng)導管注入藥物止血。
診斷
在嚴重外傷、燒傷、大手術后或嚴重疾病過程中突然發(fā)生的上消化道出血，或出現(xiàn)急性絞痛和腹膜炎癥狀等應考慮本病。
鑒別診斷
應激性潰瘍應與急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血等疾病鑒別。一般依靠病史及胃鏡檢查可作出鑒別。
并發(fā)癥
急性潰瘍侵犯裸露的血管時，可造成大出血。病人可發(fā)生嘔血，甚至低血容量性休克。
治療
首先是處理原發(fā)病，其次是維持胃內(nèi)pH在4.0以上。包括以下措施：
1.全身治療
去除應激因素，糾正供氧不足，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及早給予營養(yǎng)支持等措施。營養(yǎng)支持主要是及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在24～48小時內(nèi)，應用配方飲食，從25ml/小時增至100ml/小時。另外還包括預防性應用制酸劑和抗生素的使用，以及控制感染等措施。
2.靜脈應用止血藥
如立止血、PAMBA、維生素K1、垂體后葉素等。另外還可靜脈給埃索美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌藥物。
3.局部處理
放置胃管引流及沖洗或胃管內(nèi)注入制酶劑，如埃索美拉唑、凝血酶等。可行冰生理鹽水或蘇打水洗胃至胃液清亮后為止。包括胃腸減壓、胃管內(nèi)注入硫酸鋁等保護胃十二指腸黏膜，以及注入H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等。
4.內(nèi)鏡治療
胃鏡下止血，可采用電凝、激光凝固止血以及胃鏡下的局部用藥等。
5.介入治療
可用選擇性動脈血管造影、栓塞、注入血管收縮藥，如加壓素等。
6.手術治療
可進行迷走神經(jīng)切斷術加胃切除術（通常切除胃的70%～75%），連同出血性潰瘍一并切除。殘留在胃底的出血性潰瘍予以縫合結(jié)扎。在老年，危險性較大的病人，可行迷走神經(jīng)切斷術加幽門成形術，并將出血性潰瘍縫合。
